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부당대우 가맹점 신고서
(신고일자 : 2012. 05. 19)

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1. 신고자 인적사항

※ 귀하는 개인정보 및 민원내용의 해당 금융회사 제공 등에 동의하지 않을 수 있습니다.
만일, 귀하가 여신금융협회의 민원처리절차에 동의하지 않아 사실관계 등을 확인 할 수 없는 경우에는 귀하의 민원처리를 종결할 수 있음을 알려드립니다.

* 개인정보의
수집 및 이용
동의서

o 개인정보의 수집·이용 목적
  - 여신금융협회는 가맹점의 신용카드 거절·수수료전가 등 부당대우가맹점(이하 "부당대우가맹점")
    에 대한 신고접수를 처리하기 위해 개인정보보호법에 의거하여 귀하의
    개인정보를 수집·저장·제공·처리합니다.

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  - 민원인의 성명, 주민등록번호(일부), 연락처(이메일주소, 휴대폰 번호, 자택전화번호,
    주소) 등

o 개인정보의 보유 및 이용기간
  - 부당대우가맹점 신고와 관련하여 수집한 개인정보는 관계법령 등의 규정에 의하여
    기록·보존되고, 기간이 경과할 경우 『개인정보보호법』등에서 정하는 바에 따라
    파기됩니다.

※ 귀하의 성명, 주소 등 개인정보를 포함한 개인정보 수집 등 처리에 대한 동의 여부를 표시하여
주시기 바랍니다.
동의 동의하지 않음

* 개인정보의
제3자(금융회사)
제공 동의서

o 개인정보를 제공받는 자
  - 민원의 대상이 되는 해당 금융회사(이하 "해당 금융회사")

o 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적
  - 여신금융협회(이를 위탁받은 금융회사 및 처리기관, 이하 같음)의 부당대우가맹점 신고와
    관련하여 수집한 개인정보는 관계법령 등의 규정에 의하여 기록·보존되고, 기간이 경과할
    경우 『개인정보보호법』등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

o 제공하는 개인정보의 항목
  - 신청인이 여신금융협회에 제공한 성명, 주민등록번호(일부), 연락처(e-mail, 휴대폰
    번호, 자택전화번호, 주소) 등

o 개인정보를 제공받는 자의 개인정보 보유 및 이용기간
  - 부당대우가맹점 신고와 관련하여 수집한 개인정보는 관계법령 등의 규정에 의하여
    기록·보존되고, 기간이 경과할 경우 『개인정보보호법』 등에서 정하는 바에 따라 파기됩니다.

※ 귀하의 성명, 주민등록번호(일부), 주소 등 개인정보를 해당 금융회사 등 관련 처리기관 제공에 대한
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동의 동의하지 않음

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* 주민등록번호

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* 연락처

- - (핸드폰번호 또는 전화번호)

* 주소

(동을 입력해 주세요)
-

2. 부당행위신고

* 구분
사고일	년 월 일 (가맹점의 위법일 또는 신고자가 위법사실을 인지한 일자)

* 내용	예) 신용카드 결제 거부

* 카드종류	(미결제시에도 회원이 소지한 카드종류 선택)
구매물품 또는 서비스	(예: 담배, 부대찌개, 컴퓨터A/S 등)
구매수량
* 현금가격	원
카드가격	원 (* 부당대우 신고의 경우 필수 항목입니다)
* 결제방법

3. 가맹점관련 인적사항

* 가맹점명
가맹점번호
사업자번호	- -
대표자명
* 연락처	- -
* 소재지	(동을 입력해 주세요) -

4. 기타

파일첨부	* 첨부자료(녹취, 사진자료 등)가 있을 시 첨부하여 주시기 바랍니다.

100-180 서울시 중구 다동길 43(다동 70번지) 한외빌딩 13층 여신금융협회